薛军民委员：

您提出的《关于完善医保市级统筹政策的提案》收悉，现答复如下：

一、关于职工医保社区卫生服务机构定点问题

根据《关于做好市区统账结合基本医疗保险参保人员选定社区卫生服务机构工作的通知》（镇人社发〔2016〕174 号）文件精神，确保参保人员合理选择定点社区卫生服务机构就诊，职工基本医疗保险参保人员应根据自身需要，可选择1家或2家社区卫生服务机构作为其本人就诊的定点社区卫生服务机构。主要基于三个方面的考虑：一是定点1-2家社区卫生服务机构，便于医生掌握就诊人员的健康状况，建立相应的健康档案，对就诊人员的康复有利。二是镇江市作为较早开通门诊统筹的地区，在2023年之前未对职工医保门诊统筹设置支付限额，出现浪费医保基金的现象，甚至出现欺诈骗保的情况，给基金监管带来很大的压力。三是参保人员可以根据自身需要进行更改定点基层医疗机构，而不是固定不变的。下一步，市医保局将对相关情况进行实地调研，综合各方面因素统筹考虑。

二、统筹考虑异地就医政策

目前，《镇江市关于调整参保人员异地就医相关待遇的通知》（镇医保〔2019〕81号）规定：“参保人因治疗部分精神疾病、终末期肾病、癌症等特殊疾病在市外定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，享受在外地就诊的特殊病报销待遇，未办理转诊手续的，个人先自付10%”。因此目前仅有上述三种疾病享受未按规定转诊，个人先自付10%的特殊待遇。并且《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号）明确规定：“基本医疗保险统筹基金支付门特医疗费用，应严格执行国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，不得缩小或扩大目录范围，不得自行设置或变相设置药品、诊疗服务项目等“小目录”。与门特治疗无关的其他疾病的门诊医药费用，不得纳入门特保障范围”。“参保人员应选择能够满足就医需要的定点医疗机构作为本人门特治疗医疗机构。定点医疗机构违规为参保人员办理门特认定的，参保人员发生的相应门特费用，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担”。

因此，如果仅依靠备案信息来判别待遇享受类别，而不对具体就医内容进行判断，会造成待遇享受范围的扩大，对医保基金运行安全造成影响，也与上级文件要求不符，将会面临审计风险。

需要说明的是，部分享受特殊待遇的疾病病种，例如门特病种中慢性肾功能衰竭血液透析。该病种治疗方式单一，因此患者通常选择具有治疗能力的基层医疗机构或专科医院作为其门特定点医院，无需将二级及以上定点医疗机构作为其门特就医定点医疗机构。若将异地就医享受门特待遇的定点医疗机构级别限制在二级及以上，也会影响部分病种的待遇享受。

下一步，市医保局将深入各市开展广泛调研，持续做好医保政策的优化完善工作。结合各市的医疗资源配置情况，广泛开展调查研究，特别是对参保群众反映较多的居民慢性病门诊政策等进行调研，将按照国家和省医保局相关文件精神，坚持以收定支、公平适度、稳健持续的原则，结合本市居民就诊习惯、医疗资源配置及医保基金运行情况等稳慎考虑，切实提高参保群众的获得感和幸福感。

最后，对您提出的宝贵建议，再次表示感谢！

镇江市医疗保障局

2023年4月27日