刘飞代表：

您提出的《关于加强医保基金精细化管理的建议》收悉，现答复如下：

一、关于集采药品用药问题

（一）对于集采药品频繁更换品规、厂家，临床用药品种不稳的问题

自医保局成立以来，一直聚焦群众看病难、看病贵问题，以药品医用耗材集中带量采购为突破口，全力攻坚药品医用耗材价格虚高顽疾，大幅降低药品医用耗材价格，减轻群众就医负担。

截至目前已实施了九批次国家集采、六批次省级集采，每批次集采针对的药品品种不一样，执行时间一般为1-3年，执行到期后，国家和省会组织开展对到期品种的接续采购。从接续采购结果来看，基本延续首年集采中选药品厂家，但由于成本等诸多原因，确有部分产品中选企业有调整。同时，随着集采批次的增加，涉及集采药品的品种也越来越多，医疗机构会根据自身需求适当调整同疗效药品采购，一定程度上会造成药品品种规格调整，但在引导药品价格回归合理水平、减轻群众用药负担、推动公立医疗机构合理用药等方面发挥了重要作用。

胰岛素集采涵盖临床常用的二代和三代胰岛素，包括餐时人胰岛素、基础人胰岛素、预混人胰岛素、餐时胰岛素类似物、基础胰岛素类似物、预混胰岛素类似物六大类，包含进口原研药和通过一致性评价的国产品种，分配量时由医疗机构按需求和规则自主选择，已最大限度减少集采可能对不同胰岛素品牌转换而导致的临床用药风险，保证患者用药的可接续性。下一步，我们会加强医疗机构的临床指导督促，引导医疗机构在保证临床疗效的前提下，合理采购胰岛素。

（二）对于国家集采药品药效存疑的问题

自2019年起，在国家医保局牵头下，首都医科大学宣武医院就联合北京市22家特色明显的医疗机构，针对药品集中带量采购中选药品的疗效与安全性进行评价。结果显示，集采中选仿制药与原研药在临床效果和使用上无显著差异，不良反应也无显著差异；也有一些仿制药，在不良反应方面的表现比原研药更好，如您提到的阿托伐他汀集采中选仿制药的用药后肝损伤发生率也低于原研药。

2023年10月17日，国家医保局也就第二、三批国家组织药品集中采购中选仿制药临床疗效和安全性真实世界研究结果召开了新闻发布会，公布了第二、三批国家组织药品集中采购中选仿制药临床疗效和安全性真实世界研究结果；对前三批国家集采37个品种的研究结果显示，中选仿制药的临床疗效和安全性与原研药等效，真正实现了降价不降质。

为加强集采药品质量监管，2019年我市就建立了集中带量采购药品采购和使用联席会议制度，市市场监管局、省药监局镇江检查分局等药品质量监管部门作为成员单位，负责对集采中选品种的生产、流通和使用进行全链条质量监控和监管。多年来相关职能部门一直将集采中选药品作为重点监测对象，常态化的开展质量抽查检验和监控，确保药品质量。下一步，医保部门将持续落实成员单位协作机制，加强部门间信息互通，及时关注药品质量监管情况，结合药品质监部门公开的检验结果，及时上报省医保局，采取相应的处理措施，保障群众用药安全。

（三）对于基层医疗机构集采药品任务量分配的问题

实际操作过程中，在填报每批次集采药品年度采购需求量时，如因撤并、就诊患者减少或个别特殊患者临时用药等原因确需调整采购需求量时，医疗机构可向设区市医保部门提交由医院主要领导和纪检部门负责人签字并加盖公章的书面调量申请，医保部门核实无误后，将允许医疗机构在省平台上相应核减集采药品采购需求量。下一步，我们将进一步加强集采政策的解释和宣传，确保医疗机构准确把握执行。

二、关于门诊共济政策实施后与医疗机构结算方式的问题

根据《关于调整市区医保费用支付方式的通知》（镇医改办〔2020〕1号）文件规定，从2021年开始镇江市医保经办机构根据年度医保基金预算及上年度医保基金决算，结合医保费用实际发生情况按月申报拨款计划，经医保局审核后，向市财政局申请拨付资金。年度终了，再根据结算办法进行基金决算。医保费用实行按月结算，办理时间为次月20个工作日。

2023年开始按照省、市医保局关于月度结算相关工作要求，我市已在江苏省医疗保障信息平台上线月结模块，镇江市医保经办机构已与各定点医药机构实现按月对账、按月结算。

三、关于医保基金监管方面问题

近年来，市医保监管部门就如何加强医保基金监管工作，主要开展了以下几方面工作：

1.开展医保基金“全覆盖”监管检查。2023年，市医保局监管部门在“全覆盖”常规检查中发现部分定点医疗机构收费项目涉及中药饮片收费加价超过35%，该行为违反了国家医保局关于“医保支持中医药传承创新发展的指导意见要求加价不超过25%”的规定，经查我省暂未出台相关中药价格调整文件（目前省内南通市出台相关价格调整文件），因此仅对相关医疗机构进行了问题定性处理，同时建议相关定点医疗机构主动对接市医保局相关管理处室作进一步沟通咨询，对涉及定点医疗机构该行为未做行政处罚，也未追缴半年增收的10%收费及惩罚性罚款。

2.不断提升医保基金监管水平和执法力度。市医保局监管部门在日常行政执法过程中，检查组由医保的行政执法人员和熟悉医保、医疗、医药、财务信息等相关专业的其他人员组成，配置人员之间的专业复合程度非常高，能够实现穿透式、深入式的监管，同时在工作过程中，一是遵循执法权限，认真对照《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》、《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等法律法规明确的医保基金监管行政执法权限，同时结合国家医疗保障局每年出台的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及我市医保局价格招采处定期公布的《镇江市医疗服务价格手册》等文件规定，依法履行行政检查、行政处罚等职责，确保医保基金监管行政执法始终在法治轨道上运行。二是严格落实“持证上岗、亮证执法”制度，积极协同司法行政部门，加强对医疗保障领域执法岗位人员执法资格培训、考核，严格执行执法人员资格管理制度，把好“准入关”。医保基金监管行政执法人员从事执法活动时，执法人员不得少于2人，严格依法持证上岗、亮证执法。三是落实执法制度，深入贯彻实施医疗保障系统行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”，细化落实举措，做到执法信息公示及时全面准确、执法过程全程留痕可溯、重大执法决定法制审核全覆盖。四是压缩裁量空间，加大《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》宣传贯彻力度，对违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的医保违法违规行为，严格落实行政处罚法规定，同一行政区域行政处罚的种类和幅度做到基本一致，注重从源头上防范畸轻畸重、同案异罚、宽严失度等问题，坚持处罚与教育相结合、执法与普法相结合，切实提升执法的公信力。

3.不断拓宽基金监管方式手段。市医保局监管部门在对一级医疗机构口腔诊所的监督检查中依据《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》及《镇江市医疗服务价格手册》等文件规定的项目内涵开展工作。对照国家医保局《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条规定要求，“定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。”监管部门在检查中发现，大部分定点医疗机构对于口腔科项目收费内涵基本是明确的，仅个别定点医疗机构对于部分收费项目内涵存在理解上的差异，从而导致违规收费行为的发生。针对上述情况，为增强各定点医疗机构合理合规使用医保基金的意识，规范医疗服务收费行为，实现预防的精准性和有效性，监管部门一是在原有《负面清单》手册的基础上，结合近年来我市基金监管在日常检查和参与国家局、省局飞行检查中收集整理的频发易发违规问题，修订汇总编印了《镇江市违法违规使用医保基金负面清单》2023版，供广大医务人员对照参考。二是采取相对集中，或者“面对面”送服务上门的方式，组织开展多层次、多形式的培训，指导督促定点医疗机构组织开展医保政策法规培训，帮助定点医疗机构从业人员及时准确理解和掌握医保基金使用与管理规范，以及告知相关的医保“三个目录”管理、支付结算方式、医疗服务价格等方面政策，切实提高自觉遵守政策法规、维护基金安全的能力，减少和避免医药服务过程中违法违规行为。三是考虑到部分定点医疗机构对于口腔科如何减少模糊收费的迫切需要，市医保局监管部门目前已经对接市口腔医学会、市口腔医院等专业机构，组织专家正在编写《镇江市定点口腔诊所合规收费指南》，从源头提高从业人员合理合规收费意识，进一步规范全市口腔类医疗收费行为。

四、关于医保信息系统方面问题

2021年12月，在江苏省医疗保障局的统一部署工作安排下，市医保局正式上线了省医保信息平台系统。为保障系统运行平稳，同步建立了大市两定机构问题微信交流群，群成员包括各市医疗保障局工作人员，医保运维系统工程师，各定点医药机构的工作人员及HIS开发商。医保运维系统工程师对两定机构提出的医保信息系统相关问题，一直做到当天及时响应，节假日值班监测保障系统。

下一步，市医保局信息部门，将加强与基层医疗机构的沟通交流，倾听收集基层医疗机构在医保系统使用过程遇到的问题与意见建议。根据意见建议不断优化医保信息系统，及时响应两定机构关于医保信息系统的问题。

最后，对您提出的宝贵建议，再次表示感谢！

镇江市医疗保障局

2024年6月27日