张莉莉代表：

您提出的《关于加强监管防范涉医保诈骗的建议》收悉，现答复如下：

市医疗保障局2019年成立以来，全市医保系统始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实中央、省、市文件精神，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保，确保医保基金合法合规使用，保障医保基金安全有效运行。

2023年，全市医保监管部门累计“全覆盖”检查定点医药机构1421家、约谈定点医药机构1020家、处理定点医药机构1280家，解除医保服务14家、暂停医保服务56家、行政处罚定点医药机构236家、移送公安机关案件3例，移送涉案嫌疑人员15人。2024年，全市医保基金监管将继续保持高压态势，切实做到履职尽责，压紧压实各级医保部门基金监管责任，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管体系，健全“不想骗”的长效机制，全力守护好广大参保群众的“看病钱”“救命钱”。

一、坚持严查实管，巩固高压态势

深入学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》文件精神，依法对医保基金实行严格监管，完善日常监督检查工作机制，加强医保行政监管和经办机构协议管理的有效衔接，加大违法违规行为行政处罚力度，形成持续有效震慑的基金监管态势。

（一）推进日常监管全覆盖。整合力量，明确人员、时间和内容，严格落实定期巡查、稽核审查、突击检查等日常监管制度，明确监督检查事项清单、检查工作指南等规则要求，细化监督检查工作规范标准，提高日常监管规范化水平，对全市所有定点医药机构2022年1月1日至2023年12月31日期间医保基金使用情况，通过数据筛查、现场检查、监控巡查等方式开展一次全覆盖检查，所有检查任务必须在2024年10月底前完成。

（二）推进专项整治精准化。聚焦骨科、心血管内科、检查检验、康复理疗、ICU、眼科、口腔等重点领域，开展专项检查；聚焦重点关注的药品、高值耗材，对医保结算费用排名靠前和增长不合理的给予持续监测和专项核查；聚焦虚记、多记高值耗材、收卡空刷、医保药品倒卖等重点突出违法违规行为，联合公安、审计等部门开展检查，予以重点打击。加强多部门间数据共享和监测分析，通过线索核查、联合侦办、抽查督导等“组合拳”，严厉打击一批欺诈骗保违法犯罪行为。

（三）推进飞行检查常态化。全面落实《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定，每年在国家和省局组织飞行检查的基础上，常态化开展全市定点医药机构飞行检查。市医保局监管办将通过“双随机、一公开”的方式，按照30%比例公开抽取全市二、三级定点医疗机构开展现场检查。

（四）推进视频监控专业化。构建市区“云监控”高清音视频监管平台，目前已在市区范围内建成覆盖507家定点零售药店，集监控、调度、督查、数据分析为一体的医保“云监控”智慧监管综合平台系统，初步形成“全程可视、风险可控、源头可溯、证据可留”的多维化、数字化监管模式，打造了医保基金监管新途径，织牢了定点零售药店监督管理无缝监督网。

同时，重点加大对民营医院等医保定点医药机构的监管，切实查纠医保定点医药机构不核验持卡人身份等违规现象，进一步督促医药机构落实好工作人员在医保卡使用过程中的审核责任，不断增强防范意识，堵塞盗刷漏洞。

二、深化协同配合、强化社会监督

（一）加强部门协同配合。联合公安、市场监管、法院等相关部门，建立起运转高效、规范有序的部门联合监管机制，加强全链条、全流通环节打击力度。牵头召开全市医疗保险监管与反欺诈工作联席(扩大)会议，与市纪委、卫健、公安、市场监管等部门、定点医药机构及各辖市联合作战，建立强有力的医保监管矩阵，形成最广泛的医保监管统一战线。

2023年5月，市医保局与市公安局针对联合打击镇江市生育保险欺诈骗保行动召开联席会议，在后续行动中取得显著成效，成果受到江苏省公安厅认可，并进行了通报。2024年，将针对国家医疗保障反欺诈大数据应用监管工作中发现的具体问题召开联席会议，联合多部门力量开展行动，做到违法必究，执法必严。

（二）广泛发动社会监督。充分认识社会监督在基金监管工作中的重要作用，引导社会关注、支持和参与基金监管。全面调动社会监督员积极性，引导其当好医保基金监管的宣传员、联络员、参谋员、警卫员。进一步畅通举报渠道，完善举报奖励工作机制，加强对线索查办责任单位的督导，密切关注线索相关舆情动向，依法保护举报人合法权益。认真落实国家及省局典型案例曝光案例要求，加大案例曝光力度，强化震慑效果。

三、推动监管信息化建设，积极实施智能化监管

按照国家及省局工作要求，形成合力全面推进智能监管平台系统建设，发挥智能监控和审核作用，加强对医保基金使用行为的监管，提升监管精准化、智能化水平，提升对各类欺诈骗保行为的精准发现和打击能力。加快DRG支付方式改革下的智能监控系统建设，探索对重点病组的日常监管。针对不同类型、不同级别定点医药机构开展医保结算数据筛查，及时发现疑点信息，精准实施日常巡查、现场检查和行政执法。根据国家和省局2024年反欺诈大数据应用监管试点工作统一部署，联合开展国家医疗保障反欺诈大数据应用监管试点项目相关工作，探索医保部门与公安等部门合作构建医保基金监管数据分析预警监测模型，对医保基金使用违法违规行为实施精准打击。

四、强化队伍建设，提升监管能力

加快构建职责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的基金使用常态化监管体系，强化理论培训和实战训练，不断提升基金监管能力，确保履职尽责。落实“双随机、一公开”、日常巡查及专项检查整治等工作要求，对定点医药机构开展政策宣传和监督检查。定期组织开展全市医保基金监管骨干业务培训，同时，继续利用交叉互查、飞行检查机会，抽调更多基金监管骨干参与检查，以查代训。继续以政府购买服务的形式引入第三方力量参与监管，聘请医学、信息数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。

五、开展普法宣传，营造良好氛围

为持续加强医疗保障基金监管，强化医保经办机构、定点医药机构和参保人员法治意识、诚信意识，推动形成全社会共同关注、支持、参与的基金监管氛围，营造遵规守法、诚信医保的良好监管环境，根据省局基金监管工作安排，2024年4月在全市范围内开展医保基金监管集中宣传月活动。

“宣传月”将围绕医保基金监管法律法规与政策措施、打击欺诈骗保工作成果等内容，通过举办政策解读培训会、“六走进”宣讲、印发张贴海报折页、悬挂横幅等形式，加强对相关政策措施的解读和工作进展成效的集中宣传。积极开展警示教育，做到以案为鉴、以案明责，营造宣教结合的良好氛围。公开曝光定点医疗机构、定点零售药店、参保人等各类监管对象欺诈骗保典型案例，提高曝光案例的数量和质量。面向全市市民讲好医保基金使用规范、医保惠民政策，激发群众参保热情。宣传介绍医保经办业务办理途径、流程和标准，方便群众看病就医。大力宣传住院报销、门诊慢病、长期护理保险、集中带量采购等重大工作举措，增强群众获得感、幸福感。加强社会舆论造势，使医保政策法规家喻户晓，营造全民知法守法的良好氛围，畅通举报投诉渠道，宣传解读举报奖励办法，鼓励群众积极主动参与打击欺诈骗保宣传和医保基金监管工作。

最后，对您提出的宝贵建议，再次表示感谢！

镇江市医疗保障局

2024年6月27日