谢荣委员：

您提出的《关于探索适老化医保支付改革的提案》收悉，结合市卫健委会办意见，现答复如下：

一、关于扩大医保政策覆盖范围和深度

1.在参保缴费方面，目前，我市老年人群体根据医保参保类型不同，有职工医保退休人员和居民医保老年参保人员两类。对于职工医保退休人员而言，退休后不再缴纳职工医保费，享受退休人员基本医疗保险待遇。对于居民医保老年参保人员而言，一方面，对符合规定的50周岁及以上女性和60周岁及以上男性，对其个人缴费部分给予部分或全额补助。另一方面，通过建立医疗救助制度确保困难群众应保尽保，对符合文件规定的困难群众全额资助参保，真正发挥兜底保障作用。

2.在救助制度方面，2022年下半年，市医保局结合《省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（苏政办发〔2022〕54号）和《关于完善社会医疗救助制度的意见》（镇政办发〔2017〕187号），修改完善并出台了《镇江市人民政府办公室关于印发健全镇江市重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知》（镇政办发〔2022〕74号），进一步完善了医疗救助制度，医疗救助对象范围更加精准，救助待遇大幅上升。

此外，市医保局还完善了大病保险对救助对象的倾斜支付政策。居民医保救助对象大病保险起付线比普通参保人员降低50%，各费用段报销比例比普通参保人员提高5个百分点，夯实医疗救助托底保障功能。

3.在医保报销待遇方面，针对老年人群体，2023年1月1日起，全省职工医保门诊共济保障制度全面实施。新政实施后，门诊及住院起付标准和统筹基金支付比例向退休人员倾斜。我市退休人员普通门诊统筹起付标准由原来的1200元降低至500元，比在职人员低300元。基层医疗机构、一级及其他医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就诊报销比例分别提高至90%、80%、80%、65%。其中，二级及以上医疗机构报销比例均比在职人员高5个百分点。退休人员首次住院起付标准由原来的800元、600元、400元降低至600元、400元、200元，均为在职人员标准的50%，统筹基金支付比例为90%，比在职人员高5个百分点。

此外，针对老年人常见的慢性病，例如高血压、糖尿病等，我市在基层医疗机构和二级及以上医疗机构都设置了不同病种的居民门诊慢性病待遇，其最高支付限额均较居民普通门诊大幅提高，分别为2500元和4500元。

接下来，我局也会对我市医保政策进行梳理、分析，综合考虑老年群体需求与基金收支情况，分析测算，结合实际，在基本医保基金可承受的范围内，适时完善老年群体的医保待遇。

4.在推进多元化支付方式方面，市医保局一直致力于探索基于质量和价值购买的医保支付方式，已建立“以总额预算为基础，以病组分值为重点，以就诊人头为核心，融合单元、床日、人头等多种付费形式”的多元复合式支付体系。2024年对我市原有的门诊付费方式进行了优化，在原有对糖尿病、高血压、前列腺增生实施门诊按病种付费的基础上，将冠心病、脑卒中（脑血管意外恢复期及后遗症期）、血友病、器官移植术后抗排异治疗纳入门诊按病种付费范围。普通门诊按就诊人头付费。除精神类、康复类、护理类医疗机构外，全市所有有住院病例的医疗机构全面实施DRG付费。另根据省文件要求，重症康复病例实行DRG病组付费，稳定康复期病例实行按床日付费。

5.在长期保险制度方面，我市已于2023年10月1日起正式实施长期护理保险制度。长护险是受政府规范性文件保障实施的独立险种，也是继养老、医疗、工伤、失业、生育五大险种之后的“第六险”,可以给失能人员提供适度的照护服务，减轻其家庭护理和经济的负担。

今年以来，我市将在长护险目前已覆盖全市职工医保参保人员和扬中市居民医保参保试点的基础上，自2025年7月1日起，镇江市区、丹阳市、句容市居民医保参保人员也都将纳入我市长护险参保范围，实现长护险覆盖全市所有职工医保和居民医保参保人员，从而为更多老年失能群体参保群众提供长期护理服务。

二、关于加强医保基金监管与合规性建设

近年来，全市医保基金监管持续保持监管高压态势，切实做到履职尽责，不断压紧压实各级医保部门基金监管责任，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管体系，健全“不想骗”的长效机制，全力守护好广大参保群众的“看病钱”“救命钱”。

（一）做实自查自纠。省局针对2024年飞行检查的肿瘤、麻醉、重症医学3个重点领域，以及零售药店常见问题，梳理形成问题清单，同时结合国家及省局2024年已下发的心血管内科、骨科等6个领域问题清单，形成9大领域及定点零售药店2025年度违法违规使用医保基金典型问题清单。2025年3月底前，全市各级医保监管部门根据省局本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023—2024年医保基金使用情况开展自查自纠。

（二）做好日常监管。全面压实全市各级医保监管部门责任，科学制定年度日常监督检查计划，实现日常核查“线上+线下”年度全覆盖，通过飞行检查、举报核查、经办核查、智能筛查、视频巡查等多种方式开展日常监管工作，目前已在市区范围内建成覆盖500余家定点零售药店，集监控、调度、督查、数据分析为一体的医保“云监控”智慧监管综合平台系统，持续巩固基金监管高压态势。2025年，利用市级飞行检查重点聚焦重症医学、麻醉、肿瘤等9类领域，同时结合前期自查自纠工作中，定点医药机构不认真履行自查自纠主体责任、不主动积极整改违规清单所列问题、相同违规问题反复出现等情形开展专题飞行检查，并对上年度飞行检查发现问题整改情况进行“回头看”，对屡查屡犯、屡教不改的，依法依规从严惩处。

（三）加强部门协同配合。联合公安、市场监管、法院等相关部门，建立起运转高效、规范有序的部门联合监管机制，加强全链条、全流通环节打击力度。与市纪委、卫健、公安、市场监管等部门、定点医药机构及各辖市联合作战，建立强有力的医保监管矩阵，形成最广泛的医保监管统一战线。

（四）广泛发动社会监督。全面调动社会监督员积极性，引导其当好医保基金监管的宣传员、联络员、参谋员、警卫员。进一步畅通举报渠道，完善举报奖励工作机制，密切关注线索相关舆情动向，依法保护举报人合法权益。认真落实国家及省局典型案例曝光案例要求，加大案例曝光力度，强化震慑效果。

（五）强化监管队伍建设。加快构建职责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的基金使用常态化监管体系，强化理论培训和实战训练，不断提升基金监管能力，确保履职尽责。定期组织开展全市医保基金监管骨干业务培训，同时，继续利用交叉互查、飞行检查机会，抽调更多基金监管骨干参与检查，以查代训。继续以政府购买服务的形式引入第三方力量参与监管，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。

三、关于提升服务质量与资源配置效率

1.关于加强基层医疗机构能力建设方面，市卫健委印发《全市乡村医疗卫生体系提升行动方案》（镇政办发〔2024〕16号），一体化推进县、乡、村医疗卫生机构建设。达到服务能力标准的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）占比98.5%，达到能力建设标准的村卫生室占比100%。8个乡镇卫生院、4个社区卫生服务中心达到二级医院标准。乡镇卫生院中，配备CT的占比67.6%，配备电子胃肠镜的占比83.8%。

2.关于推动医疗卫生资源均衡配置方面，市卫健委研究编制《镇江市市区医疗卫生设施布局专项规划（2025-2035年）》，推动优质资源扩容和均衡布局。落实“专家号源下基层”，全市医联体（医共体）牵头医院预留不少于20%的专家门诊号源向医联体内基层医疗卫生机构开放。建设市域内双向转诊平台，家庭医生实时将患者上转至上级医院就诊或住院。建设区域影像、心电、病理、临床检验、消毒供应等功能中心，推动区域内医疗资源共享。

3.关于控制不合理医疗行为方面，市卫健委深入开展医疗机构重复医疗检查检验及违规收费问题专项整治，优化医疗机构内部管理，减少随意性医疗行为。增加医疗质量、患者满意度、成本控制等指标的考核比重，不单纯依赖经济指标。定期抽查病历、处方，对不合理行为进行通报和处罚。加强信息化平台建设，实现医疗机构、医保、药监等部门的数据互通，形成全流程监管链条。

4.关于加快医保信息化建设方面，市医保局根据江苏省医疗保障局统一工作部署，全省统一的医疗保障信息平台系统由省医保局进行开发部署，各地市根据工作计划安排，按批次切换上线。我局已于2021年12月正式上线国家医疗保障信息平台结算部分功能，于2022年9月正式上线征缴部分功能。上线后使用的是全省统一的《医疗保障信息平台定点基线版医药机构接口规范》。为向老年人提供更加便捷、高效的医疗服务，根据江苏省医疗保障局工作要求，我局从2023年开始，持续开展宣传推广医保码工作。截至2025年5月底，我市医保码激活人数达257.62万人，激活率达92.06%。

下一步，市医保局将深入各市开展广泛调研，持续做好老年群体适老医保政策的优化完善工作，将按照国家和省医保局相关文件精神，坚持以收定支、公平适度、稳健持续的原则，结合本市老年居民就诊习惯、医疗资源配置及医保基金情况等进行适时调整，切实提高老年医保参保群众的获得感和幸福感。

最后，对您提出的宝贵建议，再次表示感谢！

镇江市医疗保障局

2025年6月27日