镇江市医疗保障局

镇 江 市 财 政 局

关于印发《镇江市违法违规使用医疗保障

基金举报奖励办法实施细则》的通知

 

各市医疗保障局、财政局：

为进一步适应基金监管新形势，持续强化社会监督作用，

共同维护医疗保障基金安全，按照《江苏省医疗保障局、江苏省财政厅转发<国家医保局办公室、财政部办公厅关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法>的通知》（苏医保发〔2023〕4号）要求，结合我市实际，制定了《镇江市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

镇江市医疗保障局             镇江市财政局

 2023年4月17日

（此件主动公开）

 

镇江市违法违规使用医疗保障基金

举报奖励办法实施细则

（审议稿）

第一章     总则

第一条   为鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，

动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》等有关规定，结合我市实际，制定本细则。

第二条     自然人（以下称举报人）向医疗保障部门反映

定点医药机构、经办机构、参保人、其他组织或个人等涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本细则。

    医疗保障部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本细则执行。

    违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本细则执行。

第三条     举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿

领取、奖励适当、公正高效的原则。

 

第二章     举报受理

第四条     本细则所称举报是指与医疗保障基金监管有

关、能够为后续调查工作提供有效信息的举报信息、材料等。举报的来源包括上级部门交办，其他部门移交，公民、法人和其他组织的举报等。

第五条   全市医疗保障部门应当畅通举报电话、网络、信件等举报渠道，建立健全举报信息系统，方便举报人举报。

第六条   举报人可通过任何一种举报渠道进行举报，也可采用来访等形式进行当面举报。举报人可以向当地医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报。

第七条   举报人应当提供涉嫌违反医疗保障基金使用

监督管理、法规、规章的客观真实的举报材料及证据，以及被举报对象的名称、地址，涉嫌违法违规的具体行为等详细信息，并对所举报内容承担相应的法律责任。

第八条   举报人可以实名举报或者匿名举报。举报人实名举报的，举报时应提供本人真实身份信息和真实有效的联系方式，医疗保障部门应对实名举报人的信息予以严格保密，不得将举报人个人信息、举报办理等情况泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。

第九条   医疗保障部门应当如实记录举报内容，可以根据需要录音录像。举报人采取非书面方式进行举报的，医疗保障部门应当指定两名以上工作人员接待，填写《违法违规使用医疗保障基金行为举报来访登记表》（附件1）。登记表及笔录经举报人确认无误后签字，如举报人无读写能力，接访工作人员可将记录复述给本人，注明情况后由举报人按手印确认。

第十条   医疗保障部门应当通过举报人留下的通讯方式告知是否受理的意见，并做好相关记录。对不属于医疗保障部门监管职责范围的，应当告知举报人继续举报的途径。

第十一条   受理的举报线索应当符合以下条件：

（一）涉嫌违反医疗保障领域内相关法律法规及政策规定；

（二）属于医疗保障部门监管职责范围；

（三）有明确的被举报对象、有涉嫌违法违规行为的具体事实、能够提供相应证据材料；

（四）其他依法应当受理的情形。

 第十二条    举报线索有下列情形之一的，不予受理：

（一）无具体明确的被举报对象和违法违规行为的；

（二）不属于医疗保障部门监管职责范围的；

（三）举报事项已经受理且仍在调查处理过程中，举

报人就同一事项重复举报的；

（四）举报事项已经依法办结，举报人对处理结果不满意，在无法提供新线索的情况下就同一事项重复举报的；

    （五）经上级医疗保障部门复核，原处理程序及结论均符合相关法律、法规、规章和客观事实的；

（六）依法应当通过行政复议、仲裁、行政诉讼等法定途径解决或已进入上述程序的；

（七）其他依法不予受理的情形。

第十三条   举报人实名举报的，医疗保障部门应当自作出是否立案决定之日起5个工作日内告知举报人。对于已经立案的举报事项，医疗保障部门作出处理决定前，举报人主动撤回举报的，不影响医疗保障部门的调查处理，医疗保障部门不再将处理结果告知举报人。

 

第三章     奖励条件

第十四条    奖励举报人应当同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第十五条    有下列情形之一的，不予奖励：

   （一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

   （二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

 

第四章      奖励领取

第十六条  举报事项被医疗保障部门查证属实，被举报行为已经造成医疗保障基金损失的，按照案值的一定比例给予符合奖励条件的举报人一次性资金奖励。奖励资金按照分段累计的办法计算，具体奖励标准为：

（一）查证属实案值金额在100万元（含100万元）以下部分的，按查证属实金额的1.5%奖励；

（二）查证属实案值金额在100万元至500万元（含500万元）部分的，按查证属实金额的1%奖励；

（三）查证属实案值金额在500万元以上部分的，按查证属实金额的0.5%奖励；

（四）对举报人奖励金额最低200元（不足200元的补足200元），最高奖励金额不超过20万元。

 第十七条    本细则所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

 第十八条    多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；

（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。

 

第五章    奖励程序

第十九条    举报奖励由处理举报的医疗保障部门负责发放，对举报事项、奖励条件和标准予以核实确认后，在举报案件结案后5个工作日内，填写《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审批表》（附件2），并于5个工作日内完成奖励审批工作。

第二十条    医疗保障部门在审批同意后3个工作日内，通过电话、电子邮件、短信、微信等形式告知举报人奖励事宜。告知日期分别以电话通话记录或电子邮件、短信、微信发出日期为准。举报人提供的联系方式无效的，视为主动放弃。

 第二十一条    举报人应当在收到领取奖励通知之日起2个月内，持本人有效身份证明前往医疗保障部门，填写《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励领取登记表》（附件3）领取奖励。举报人因故无法直接领取的，可委托他人代领，受委托人应当提供举报人《授权委托书》（附件4）和双方有效身份证明领取奖励。联名举报的举报人应当推举一名代表，此代表应当持所有举报人联名《授权委托书》及本人有效身份证明领取奖励，奖金自行内部分配。举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。

第二十二条    医疗保障部门应当在举报人身份确认后的5个工作日内，将奖励资金足额打入举报人指定账户。

第二十三条    医疗保障部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

 

第六章      附则

第二十四条  医疗保障部门负责违法违规使用医疗保障基金举报的案件受理、调查核实、奖励资金申报及审批发放；财政部门负责违法违规使用医疗保障基金举报奖励资金的预算安排、资金使用管理，奖励资金实行专款专用。

第二十五条     本细则由镇江市医疗保障局、镇江市财政局负责解释，自印发之日起施行。《镇江市医疗保障局 镇江市财政局转发<关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知>》（镇医保〔2019〕4号）同时废止。

 

附件：1. 《违法违规使用医疗保障基金行为举报来访登记表》

      2. 《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审批表》

      3. 《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励领取登记表》

      4. 《授权委托书》

附件1

违法违规使用医疗保障基金行为举报来访登记表

登记部门名称：

信息收到日期：      年    月    日                      编号：

信息来源

电话¨

信件¨

网络¨

来访¨

移交¨

交办¨

转办¨

其他¨

举报人 姓名

性别

身份证号

所属单位

联系电话

联系地址

举报类别

个人¨

定点医疗机构¨

定点药店¨

其他¨

举 报 事 项

被举报人 姓名

性别

被举报人所属单位

被举报 单位名称

被举报 单位地址

举 报 内 容

处理建议

予以受理¨

不予受理¨

分送¨

其他¨

说明：

举报人

签字：              年   月   日

接访人

签字：              年   月   日

备注

附件2

违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审批表

举报事实 定　性
举报人姓名		举报方式		举报时间
举报对象		案值金额		行政罚款
奖励等级		奖励金额	（大写）
受奖人		身份证号			户籍地址
银行账号
举报 主要内容
举报查办 结果
举报经办 人员意见	签字：　　　　　　　年　　月　　日
承办部门负责人意见	签字：　　　　　　　年　　月　　日
承办部门分管局领导意见	签字：　　　　　　　年　　月　　日
主管局领导 审批意见	签字：　　　　　　　年　　月　　日
备注	本文书一式二份，财务、入卷各一份。

附件3

违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励领取登记表

                                                      编号： 

奖金领取人姓名
委托领取人姓名
奖金领取地点
奖金数额（大写）
奖金领取人 或委托领取 人签章及奖 金领取时间	______年___月___日，本人收到_________________（奖金发放部门名称）发放的举报奖励奖金，共计人民币___________元。   奖金领取人（委托领取人）签名： 年    月   日
奖金发放单位 工作人员签名 （2人以上）	发放单位（公章或财务章）           年    月   日
备   注

注：1、委托他人领取奖金的，应提供当事人授权委托书，填写委托领取人姓名签名确认。奖金发放单位工作人员应在备注栏内注明委托领取人与奖金领取人的关系，并核对、复印委托领取人、奖金领取人的有效身份证件，随本表存档。

2、本表一式二份，财务、入卷各一份。

附件4

 

授权委托书

 

举报人姓名及身份证号码：                        

举报违法活动时间、方式、内容：

 

 

 

 

 

现委托                        （受委托人姓名及身份证号码），作为我的委托代理人，代为领取举报奖励。

本人承诺对受委托人的领取行为和结果承担法律责任。

 

委托人：

 

年   月   日

 

附：举报人、受委托人身份证复印件