凌蓉代表：

您提出的《关于缓解二级医院发展困难，优化分级诊疗的建议》收悉，结合市卫健委会办意见，现答复如下：

一、关于不同级别医疗机构就诊实行“报销比例逐渐拉开”的政策

市医保部门立足本市经济发展水平、医保基金运行情况等，不断完善医保相关待遇政策，按不同级别医疗机构梯次设置待遇保障水平，促进分级诊疗。

一是建立职工医保门诊共济保障制度。从2023年1月1日起，全市实施职工医保门诊共济保障制度改革。（1）大幅降低普通门诊起付标准。职工医保普通门诊起付标准由原来的在职2000元降低至800元，退休1200元降至500元。（2）门诊报销比例按不同级别医疗机构梯次设置，促进分级诊疗。在三级医疗机构（在本市为市第一人民医院和江苏大学附属医院）、二级及其他三级医疗机构、基层医疗机构就诊的，超出门诊起付段标准以上费用，在职人员统筹基金支付比例分别为60%、75%、90%；退休人员统筹基金支付比例分别为65%、80%、90%。（3）优化住院统筹基金起付标准。在职人员首次起付标准，按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构，分别由原来的1600元、1200元、800元降低至1200元、800元、400元；年度内第二次住院的，起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%；第三次住院起，免除起付。退休人员的起付标准为在职人员标准的50%。

二是统一全市居民医保住院待遇。参保人员在本人定点基层医疗机构发生的500元以上的部分医保制度内住院医疗费用，基金支付75％。在本市二级医院发生的医保制度内住院医疗费用分段按比例支付：1000元以上、1万元以下（含1万元）部分，基金支付55％；1万元以上、5万元以下（含5万元）部分，支付65％；5万元以上部分，支付75％。在本市三级医院发生的医保制度内住院医疗费用，基金支付比例比在二级医院住院支付比例下降5个百分点。参保人员年度内第二次住院起，起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%。

二、关于规范转诊手续

近年来，市卫健委积极推动优质医疗资源扩容与均衡布局，一方面，做好专科建设顶层设计，着眼“建高原、育名科”，围绕本市群众看病就医需求量大，异地就医主要病种及疑难危重症诊疗，制定《镇江市专科能力提升行动实施方案（2025-2027年）》，基于医疗机构功能定位和临床专科能力基础，按照“培尖、培强、培优”分层思路，着手培育市级医疗中心、临床优势专科及临床潜力专科。另一方面，开展县医院综合能力提升行动，通过加强县医院急诊急救、临床服务、资源共享等中心化建设，持续提升医疗服务能力，优化资源配置。

市卫健委也将积极协同医保部门，以满足群众就近就便看病就医需求为出发点，推动医疗卫生服务资源高效配置，加快建设分级诊疗体系。一是优化功能定位。二级医院稳定设置、优化功能，加强常见病专业建设，拓展康复、护理、安宁疗护、医养结合等服务，强化在三级医院和基层医疗卫生机构之间的桥梁纽带作用。二是提升专科能力，实施县医院临床重点专科培育计划，指导县医院结合转外就医和重大疾病防治需求，明确培育方向，加强重点专科建设。三是加强转诊管理，探索分级分层设置转诊会诊服务中心，优化转诊会诊流程，完善区域内转诊会诊服务体系，优化医保支持性政策促进分级诊疗、有序就医，提升市域内医疗服务利用。

三、关于医保支付方式改革

2022年，市医保局发布《DRG、DIP支付方式改革三年行动计划》，建立病组、权重、系数等支付改革核心要素确定谈判协商机制和争议处理机制。每年市医保局根据全市相关医疗机构近三年历史数据，按照1:2:7比例进行权重测算。综合医院等级、历史发生费用等因素，经专家论证，动态更新我市权重、系数目录，体现制定的科学性和权威性。同时根据《江苏省医疗保障局关于印发DRG支付基础病组目录（第一批）的通知》（苏医保发〔2023〕24号）要求，全面执行省定基础病组目录，结合JS-DRG2.0版分组目录，目前我市基础病组目录为50个，实行全市范围内同病同价付费。

下一步，我们将进一步深入调研，不断健全和完善各项医保政策和机制。最后，再次感谢您对我市医疗保障工作的支持和关心。

　　　 镇江市医疗保障局

　　　             2026年6月18日