范昕委员：

您提出的关于《关于优化医保基金结算机制的提案》的提案已收悉，现答复如下：

一、2023-2025年市本级医保基金结付率

江苏大学附属医院市本级医保统筹基金综合结付率（职工+居民）2023年达98%，2024年达96%，2025年达100%，结付率稳固在较高水平。我市居民医保基金虽目前处于紧平衡运行状态，但江苏大学附属医院近3年的市本级职工医保统筹基金结付率均超100%，综合结付率均在全市平均水平以上。

二、规范临时异地就医的管理

我市对于临时异地就医的参保患者实行降低基本医疗报销比例的政策，自行外出就医的参保患者发生符合规定的医疗费用需个人先自付20%后，再按本市医保政策规定报销；对确需转外就医的参保患者，实行规范的转诊备案流程，需由我市具有转诊资质的定点医疗机构开具转诊证明，其发生符合规定的医疗费用个人先自付5%后，再按本市医保政策规定报销。

三、加强就医地病案日常稽核审核

落地展开异地就医人员纳入本地同质化管理，将异地就医医疗费用纳入本地日常审核，抽查病例比例不低于5%，提升异地就医直接结算审核扣款率，规范定点医疗机构诊疗行为。同步巩固跨省异地直接结算质效，增强跨省住院疑似违规费用协查。

四、持续推进支付方式改革

根据“以收定支、收支平衡”的原则，由市本级、各辖市为单位编制与年度市级预算相衔接的各区域收支计划；在立足各区域基本收支平衡的基础上，实现全市各险种的收支平衡。我们对医疗机构的年度医保费用，对门诊按人头病种付费，对住院实行按DRG支付方式付费，在初始结算的基础上，按照“结余留用、超支合理分担”的原则进行清算。目前，由于受筹资标准偏低、大学生参保缴费率不高等因素影响，居民医保基金处于紧平衡状态。医保部门加强与财政、税务等相关部门的沟通协调，努力扩大参保缴费面，最大限度释放基金，进一步提高医保基金使用效益，设法减轻医疗机构超预算负担，促进医疗机构健康发展。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

　　　 镇江市医疗保障局

　　　             2026年6月18日