郝璐代表：
您提出的《关于优化医改医保配套政策和全面提升基层医疗卫生服务质效的建议》收悉，结合市卫健委会办意见，现答复如下：
一、关于强化医保政策倾斜，激活中医药与基层服务效能
从2023年1月1日起，全市实施职工医保门诊共济保障制度改革。（1）大幅降低普通门诊起付标准。职工医保普通门诊起付标准由原来的在职2000元降低至800元，退休1200元降至500元。（2）门诊报销比例按不同级别医疗机构梯次设置，促进分级诊疗。在三级医疗机构（在本市为市第一人民医院和江苏大学附属医院）、二级及其他三级医疗机构、基层医疗机构就诊的，超出门诊起付段标准以上费用，在职人员统筹基金支付比例分别为60%、75%、90%；退休人员统筹基金支付比例分别为65%、80%、90%。
根据《江苏省基本医疗保险医疗机构制剂管理暂行办法》、《江苏医疗保障局关于规范中药饮片医保支付管理的通知》要求，各地市要严格执行有关目录，不得随意更改。下一步，我们将根据国家、省医保局统一安排，逐步将中医技术及中药（包括中药饮片、中成药、中药制剂）纳入医保基金支付范围，以减轻群众费用负担，提高医疗保障水平。
医保支付改革方面，市医保局一直致力于探索基于质量和价值购买的医保支付方式。已建立“以总额预算为基础，以病组分值为重点，以就诊人头为核心，融合单元、床日、人头等多种付费形式”的多元复合式支付体系，2024年对我市原有的门诊付费方式进行了优化，在原有对糖尿病，高血压，前列腺增生实施门诊按病种付费的基础上，将冠心病、脑卒中(脑血管意外恢复期及后遗症期)、血友病、器官移植术后抗排异治疗纳入门诊按病种付费范围，普通门诊按就诊人头付费。除精神类、康复类、护理类医疗机构外，全市所有有住院病例的医疗机构全面实施DRG付费。另根据省文件要求，将省内跨市异地就医直接结算住院病例纳入就医地DRG/DIP付费体系。
二、关于加大对中医事业的扶持力度
中医作为中华民族的原创医学，是我国医药卫生事业的重要组成部分，市卫健委始终把中医建设与发展放在重要位置。
一是深化医共体建设，破解基层发展瓶颈。支持丹阳市深化医共体建设，推动医共体建设与医保支付改革深度融合，严格落实“ 总额预算、结余留用、超支分担”政策，结余资金重点向基层医疗机构设备更新和人才激励方面倾斜。
二是强化慢病管理，推进医防深度融合。持续加快基层慢筛中心建设步伐，以基层慢筛中心为依托，进一步扩大高血压、糖尿病等重点慢性病筛查覆盖面，完善筛查、随访、干预全流程管理机制，推动慢病管理从“治已病”向“治未病”转变，切实提升基层慢病防控能力和水平。
三是强化便民举措，提升基层服务效能。聚焦群众就医便捷化需求，大力推动村卫生室开设便民门诊，严格参照《江苏省村卫生室便民门诊基本建设指引》标准，有序推进90 家村卫生室便民门诊建设，简化就诊流程、缩短就医时间，切实打通基层医疗服务“最后一公里”。
四是优化签约服务，增强群众就医体验。依托蚂蚁阿福平台，在全市全面推行上线家庭医生服务系统，方便群众通过手机APP便捷办理家庭医生签约、查询个人健康档案，持续提升签约服务便捷度和群众感受度。推进家庭病床服务提质扩面，严格按照国家服务指南要求，支持家庭医生团队为失能、半失能、残疾人等特殊困难人群提供规范化家庭病床服务，切实保障特殊群体就医需求。
三、关于强化医保基金精细管理
镇江市医保局监管部门深入贯彻落实国家和省局、市局关于加强医疗保障基金监管工作的决策部署，构建立体化监管体系，持续加大医保基金监管力度，强化基金精细管理，切实维护医保基金安全。一是，加快优化智能监管应用。依托智慧医保赋能非现场监管，全市两定医药机构100%落地应用智能监控系统，我市医保智能监管系统主要采用江苏省医保局统一布置的“江苏省医疗保障信息平台”中的“医疗保障智能监管”模块，可以有效实现“事前提醒”、“事中预警”和“事后审核”等多种功能。该系统推广以来，在全市医药机构运行稳定，医药机构自我约束，普遍减少了高发频发医保违规行为。在市区500余家定点零售药店安装高清音视频监控，加快深化以远程监控、移动执法、预警干预为特征的“不见面”监管落地实施。二是，广泛发动社会监督。全面调动社会监督员积极性，引导其当好医保基金监管的宣传员、联络员、参谋员、警卫员。进一步畅通举报渠道，完善举报奖励工作机制，密切关注线索相关舆情动向，依法保护举报人合法权益。三是，深化药品追溯码全场景应用。持续加强药品追溯码监管应用，分析比对药品追溯码，根据国家和省局下发的药品追溯码疑点线索，在本市范围内开展倒卖“回流药”、伪造处方、空刷套刷医保卡、串换医保药品等突出问题专项检查。坚持边查边处、严查快处，对损失的医保基金一律追回；对欺诈骗保、违法违规以及其他符合中止或解除服务协议条件的定点医药机构，坚决依法依规中止或解除协议。四是，加强医疗机构费用审核。严格按照《镇江市医保定点医药机构医疗费用审核制度》规定，对医保定点医药机构上传医疗费用进行审核。
四、关于优化医保经办服务，提升群众就医获得感
一是市医保局目前正在按照省市关于AI赋能医保经办管理有关要求，进行OCR智能技术的调研论证，如具备实施条件，我局将按照市信息化项目建设有关要求推进该技术在医保报销领域的应用。
二是认真执行省、镇江市医保服务事项清单和办事指南，优化提升市、镇、村（社区）‘15分钟医保服务圈’”：（1）我局按照市、辖市（区）、乡镇（街道）、村（社区）四级医疗保障公共管理服务平台全覆盖以及“15分钟医保服务圈”要求，一方面按照“嵌入式”服务模式，依托医保定点医药机构相继建成了74个医疗保障服务中心、397个医疗保障服务站和805个医疗保障服务点；另一方面，按照政务服务平台“下沉式”服务模式，依托全市59家乡镇（街道）为（便）民服务中心打造医保公共服务平台，并向731家村（社区）便民服务站延伸，基层医保公共服务可及率达100%。（2）我局每年根据省医保局和省数据局印发的《全省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南》编印我市统一的《镇江市医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南》，持续优化迭代服务事项清单和办事指南，完善全市各级公共服务平台事项清单和办事指南。全市各级医保经办部门严格按照事项清单和办事指南办理医保业务，做到办事标准化、精准化和专业化，为参保群众提供更放心更贴心更暖心的服务。
下一步，我们将进一步深入调研，不断健全和完善各项医保政策和机制。最后，再次感谢您对我市医疗保障工作的支持和关心。
镇江市医疗保障局
2026年6月18日
