陈鹏飞代表：

您提出的《关于调整全市医保相关政策的建议》收悉。结合市财政局、市卫健委会办意见，现答复如下：

一、关于提升职工医保支付比例

市医保部门根据市政府批复的医保基金决算方案进行年终决算，按照全市统一的医疗机构结算办法和“结余留用、超支合理分担”的弹性决算规则，同时综合考虑各区域的实际情况，最大限度地保证医疗机构职工医保的结付率，以缓解居民医保结付率低给医疗机构带来的资金压力。2022年-2024年，市区二三级医疗机构居民医保的结付率分别为94.54%、90%和72.81%，职工医保的结付率分别为102.47%、103.49%和106.01%，数据表明，职工医保支付比例正逐年提升。

二、关于调整总额预算策略

我市贯彻落实省医保局有关文件规定，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则编制医保基金总额预算，综合考虑经济增长、人口分布和流动、医保制度改革、疾病谱变化、持续发展等因素，根据历年（近三年，下同）参保人员总量、定点医疗机构服务总量、医保结算费用、医疗服务价格水平等数据，统筹安排各类支出需要，通过科学测算，制定全市总额预算方案。近年来，我市的医保基金总额预算均按照上述原则编制。对于您在建议中提出的“应鼓励医院引进人才、提升技术、优化服务，对于技术提升快、服务口碑佳的医疗机构应给与更多支持”，目前暂未将这部分内容纳入总额预算编制范围，下一步，我们将根据上级工作部署，探索不断完善总额预算编制方案。

三、关于奖励引进上海、北京高级专家

2025年，市卫健、医保深入推进三医协同发展。一是建好机制，卫健、医保、市场监管三部门共同研究制定了《镇江市“三医”协同发展和治理协作会商机制工作规则》，联合确定了《“三医”协同信息共享清单（第一批）》，旨在通过加强信息互通、会商解决问题、强化部门监管联动等方面，合力推动医改工作纵深发展；二是促进发展，做好专科建设顶层设计，着眼“建高原、育名科”，围绕本市群众看病就医需求量大，异地就医主要病种及疑难危重症诊疗，联合制定《镇江市专科能力提升行动实施方案（2025-2027年）》，基于医疗机构功能定位和临床专科能力基础，按照“培尖、培强、培优”分层思路，着手培育市级医疗中心、临床优势专科及临床潜力专科；三是联合监管，配合医保部门开展医保基金突出问题专项整治，加强医疗机构“三合理、一规范”，联合开展规范诊疗行为促进医保基金合理使用业务培训，提升规范管理水平。下一步，市医保部门将联合卫健等部门，不断健全三医协同机制，共同研究医疗服务价格、医保基金支付方式、医保基金监管有关问题，强化事前交流、事中评估、事后分析，形成工作合力。

四、关于医保飞检处罚为辅

2026年1月29日，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、国家税务总局、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局，联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作总结暨2026年工作部署会。会议强调，各地各部门要坚持政治引领、人民至上，以决战决胜的气势和力度，坚定不移将专项整治向纵深推进，务求取得更大实效，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。要更加坚持严的基调，巩固高压态势。严查严打违法违规使用医保基金行为，全链条打击倒卖回流药，着力强化问题处置整改。更加强化打防结合，织密监管防线。要坚定信心决心，牢记使命担当，坚决打赢2026年专项整治攻坚战。 

根据《国家医疗保障局关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2026〕1号）要求，镇江市医保局监管部门将在巩固2025年医保基金管理突出问题专项整治工作成效的基础上，继续开展专项整治，针对欺诈骗保问题，坚定不移“减存量、遏增量”，坚决扛起维护医保基金安全政治责任，将专项整治作为首要任务，多措并举加大整治力度，持续推进专项整治工作走深走实。坚持问题导向、突出重点，紧盯群众反映强烈的突出问题和新情况新问题，加大打击力度；坚持标本兼治、综合施策，围绕深层次问题，强化源头治理，完善长效机制，实现以查促改、以查促治。

市医保局监管部门将针对政策理解误差、新技术使用等问题对定点医药机构开展政策培训会，已于3月4日、3月5日、3月10日组织召开了市区定点零售药店合法合规使用医保基金警示教育暨政策培训工作会议，培训520余人次。并于3月18日，组织召开市区相关定点医疗机构集中约谈暨政策培训会议，压实定点医药机构医保基金使用管理主体责任，教育引导相关人员自律自省，进一步推动合理规范使用医保基金，维护医保基金安全。

五、关于设立财政政策救助

从现行财政保障政策来看，医保清算形成的亏损、飞检处罚、医疗服务项目价格调整等产生的资金缺口，不属于财政保障范围。财政对公立医院的投入，主要用于支持符合区域卫生规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养以及承担公共卫生任务等方面，不宜对医疗机构经营性亏损、违规处罚等事项直接给予财政补助。

建议医疗机构进一步强化内部管理，提质增效，保障机构平稳健康运行。一是规范医疗服务行为，严格执行医保基金管理相关政策，杜绝违规收费、不合理诊疗等问题，切实减少因违规行为产生的扣罚损失；二是优化收支结构，在政策框架内合理拓展服务供给，提升医疗服务质量与运行效率，多渠道拓宽合法合规收入来源；三是严控运行成本，细化成本核算管理，压降非必要支出，提高资金使用效益，持续增强自身可持续发展能力。下一步，市医保部门将与财政、卫健等部门加强政策协同与业务指导，共同推动医疗机构规范发展、良性运行，不断提升医疗卫生服务保障水平。

再次感谢您对医保工作的关心与支持，我们将持续努力，不断改进医保管理工作，为全市居民提供更加优质、高效的医保服务。

                           镇江市医疗保障局

                            2026年6月18日