王冬青代表：

您提出的关于《关于优化医保基金筹集与使用促进医疗机构高质量发展的建议》建议收悉，现答复如下：

一、为确保居民医保基金的可持续运行，市医保部门立足现有条件，持续做好居民医保基金筹集工作

（一）合理确定居民医保筹资标准。我市居民医保采取个人缴费和财政补助相结合的筹资模式，2025年筹资标准为450元/人，财政补贴730元/人。根据国家、省有关居民医保筹资标准的要求，结合本市基金运行情况、个人缴费以及财政补助调整的压力，每年适度调整居民医保筹资标准。

（二）做好居民医保基金征缴工作。一是加强政策宣传，提高居民医保参保覆盖面；二是优化缴费通道，实现医保缴费线上线下同步办理，提高参保缴费便捷性；三是做好救助对象资助参保工作，保障其及时享受到相应的医疗保障待遇。四是进一步拓展职工医保个人账户资金共济范围，便于职工为其近亲属缴纳居民医保以及长护险保费，减轻参保缴费压力。

二、规范临时异地就医的管理

我市对于临时异地就医的参保患者实行降低基本医疗报销比例的政策，自行外出就医的参保患者发生符合规定的医疗费用需个人先自付20%后，再按本市医保政策规定报销；对确需转外就医的参保患者，实行规范的转诊备案流程，需由我市具有转诊资质的定点医疗机构开具转诊证明，其发生符合规定的医疗费用个人先自付5%后，再按本市医保政策规定报销

三、加强就医地病案日常稽核审核

落地展开异地就医人员纳入本地同质化管理，将异地就医医疗费用纳入本地日常审核，抽查病例比例不低于5%，提升异地就医直接结算审核扣款率，规范定点医疗机构诊疗行为。同步巩固跨省异地直接结算质效，增强跨省住院疑似违规费用协查。

四、持续推进支付方式改革

根据“以收定支、收支平衡”的原则，由市本级、各辖市为单位编制与年度市级预算相衔接的各区域收支计划；在立足各区域基本收支平衡的基础上，实现全市各险种的收支平衡。我们对医疗机构的年度医保费用，对门诊按人头病种付费，对住院实行按DRG支付方式付费，在初始结算的基础上，按照“结余留用、超支合理分担”的原则进行清算。江苏大学附属医院市本级医保统筹基金综合结付率（职工+居民）2023年达98%，2024年达96%，2025年达100%，结付率稳固在较高水平。目前，由于受筹资标准偏低、大学生参保缴费率不高等因素影响，居民医保基金处于紧平衡状态。医保部门加强与财政、税务等相关部门的沟通协调，努力扩大参保缴费面，最大限度释放基金，进一步提高医保基金使用效益，设法减轻医疗机构超预算负担，促进医疗机构健康发展。

五、镇江市财政部门积极配合

镇江市财政部门始终将医疗保障工作作为民生保障的核心工作之一，高度重视医疗保障领域的财政投入，坚持需方补助与供方补助双向发力，既持续落实居民医保财政补助政策，切实减轻群众参保就医负担，充实医保基金规模，保障医保费用结算，同时也加大对医疗卫生机构的财政支持力度，保障医疗机构正常运营与发展。2025年全市统筹安排医疗保障相关财政投入27.73亿元，全力支撑医保基金平稳运行、医疗服务体系建设，为全市医疗保障事业发展提供了坚实的财政资金保障。

您提出的医疗机构发展受限、政策差异引起的不公平性等问题目前确实存在，导致问题产生的原因主要包括医保基金收入增速放缓与医疗费用快速增长形成反差、异地就医虹吸效应加剧地方医院发展困境、医保筹资机制与待遇保障不平衡等。为推动问题解决，市财政部门将积极配合市医保、市卫健等部门进一步做好：一是结合地方经济发展水平、财政承受能力和群众医疗需求，会同医保部门一方面研究制定分档次、分人群的居民医保多层次筹资标准，同时强化医保扩面征缴，挖掘基金收入增长潜力，做到应保尽保、应收尽收。另一方面根据上级政策要求，逐步完善我市医保基金筹资、保障待遇、基金结算等各项医保政策。二是科学编制医保基金年度收支预算，统一全市结算规则，提高合规医疗费用结付比例，保障医疗机构合理收入。三是积极配合医保部门向上级部门反映基层实际诉求，推动异地就医政策优化完善，探索制定差异化异地就医费用结算规则，同时加强医保基金监管，提升基金使用的规范性和有效性，合理控制异地就医基金支出。四是配合卫健、医保部门加强对本地外转病例研究，针对外转率较高的病种，统筹资金、资源加大对本地医疗机构专科建设、设备更新、人才培养的投入，提升本地核心诊疗能力，引导患者就近就医。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

　　　 镇江市医疗保障局

　　　             2026年6月18日