潘洁代表：

您提出的《关于优化居民医保政策供给，促进医疗机构可持续发展的建议》收悉。结合市财政局会办意见，现答复如下：

一、关于“解决当下着眼未来，多措并举缓解居民医保基金赤字压力”

（一）调整基金分配结构，提升公立医疗机构结付率。

医保部门在进行医保基金年终决算时，根据市政府批复的医保基金预算方案，按照全市统一的医疗机构结算办法和“结余留用、超支合理分担”的弹性决算规则，同时综合考虑各区域的实际情况，最大限度的保证医疗机构职工医保的结付率，以缓解居民医保结付率低给医疗机构带来的资金压力。2024年，扬中市医疗机构职工医保和居民医保综合结付率为87.01%，超过句容市医疗机构综合结付率85.04%。

（二）动态调整筹资与待遇，构建长效稳定机制。

1. 关于动态调整居民医保筹资水平。我市居民医保采取个人缴费和财政补助相结合的筹资模式。根据国家、省有关居民医保筹资标准的要求以及本市居民经济收入和财政情况，我市居民医保筹资标准保持逐年小幅上调的趋势，但面对医药技术快速进步、人口老龄化加速等带来的医疗费用持续上涨等，居民医保基金运行面临很大的压力。为确保居民医保基金的可持续运行，市医保部门立足现有条件，结合居民医保基金运行情况，兼顾个人缴费以及财政补助调整的压力，每年适度调整居民医保筹资标准。

2. 关于调整居民医保门诊特殊病待遇。按照省医保局相关文件要求，将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（透析和非透析治疗）、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症、先天性心脏病、甲亢、进行性肌营养不良等14种病种纳入居民医保门诊特殊病保障范围。参保人员因患上述规定范围内的门诊特殊病病种，在定点二级及以上医疗机构发生的医保制度内门诊特殊病医疗费用直接进入共付段，由统筹基金支付70%，个人自付30%，进一步减轻居民医保参保人员就医负担。

（三）落实市级统筹要求，优化基金使用效率。

根据我市医保市级统筹基金管理规定，对医保基金实行“统一预算、统收统支，区域计划、收支平衡，分级负责、风险共济、部门联动、动态管理”的原则，以市本级、各辖市为单位编制与年度市级预算相衔接的各区域收支计划；在立足各区域基本收支平衡的基础上，实现全市各险种的收支平衡。在“以收定支、收支平衡”的前提下，我们对医疗机构的年度医保费用按照“结余留用、超支合理分担”的原则进行清算。目前，由于居民医保基金处于紧平衡状态，医疗机构的医保费用结付率普遍不高，医疗机构负担相对较重。鉴于上述情况，作为医保行政部门，我们将积极开展前期调研与数据收集分析工作，全面梳理各区域居民医保基金的收支情况、参保人员结构等相关信息。加强与财政、税务等相关部门的沟通协调，共同研究制定合理的基金征缴、分配和管理方案，同时，积极创造条件，探索实行全市医疗机构统一结算，进一步提高医保基金使用效益，设法减轻医疗机构超预算负担，促进医疗机构健康发展。

二、关于“聚焦基金与财政协调，破解2022-2024年医保未结付问题”

（一）适当释放职工累计结余，缓解基金运行压力。

随着个人账户共济政策的施行，职工参保人群的医疗需求持续释放，个人账户资金当期收支出现缺口，为此，我们在编制决算方案时，对个人账户资金实行按实支付，根据市政府批复的2023年和2024年职工医保决算方案，全市共动用职工医保基金个人账户往年结余分别为1.96亿元和1.72亿元，其中扬中市动用往年结余分别为1907万元和5981万元，确保个人账户资金收支平衡，有效缓解了医疗机构资金运行压力。

（二）返还长护险划拨基金，优化筹资标准。

根据市医保局和市财政局2025年修订的《镇江市长期护理保险基金管理办法》（镇医保〔2025〕81号）规定，长护险基金实行专款专用，不得挤占和挪用。因此，您建议中提到的“将扬中市2024和2025年由居民医保基金划拨长护险基金的308万元和614万元返还居民医保基金”的做法，无相关政策依据。

（三）推动市财政托底保障，应对居民医保补助缩减后的基金缺口。

在目前省直管县财政管理体制架构下，市、县两级财政相对独立，市级财政对县级财政没有补助责任。市财政将积极统筹协调，督促扬中市财政部门切实履行支出主体责任，积极统筹自有财力与上级转移支付资金，持续加大对医疗机构的投入力度，重点对运营困难医疗机构予以保障。

三、关于“通过调整支付方式，引导患者在县域内首诊以减少转外就诊”

多年来，我市医保部门（包括扬中市医保部门）通过对不同等级医疗机构实行不同的医保支付政策，引导参保患者分级诊疗，取得了一定成效。下一步，希望相关部门根据2026年4月6日《国务院办公厅印发<关于加快建设分级诊疗体系的若干措施>的通知》(国办发〔2026〕11号)精神，共同推动分级诊疗体系建设。作为医保部门，将通过完善基本医保差异性支付政策等举措，进一步引导参保患者在县域内首诊，减少县域外就诊。

再次感谢您对医保工作的关心与支持，我们将持续努力，不断改进医保管理工作，为全市居民提供更加优质、高效的医保服务。

镇江市医疗保障局

                             2026年6月18日